За несколько лет непосредственно до и после открытия инсулина и внедрения инсулинотерапии казалось, что все, что могло бы предотвратить диабетическую кому на неопределенный период, стоило риска. «Когда я был студентом и молодым врачом» в 1920-х годах, как тридцать лет спустя описал диабетолог из Эдинбургского университета Деррик Данлоп (впоследствии сэр Деррик), «мы были полностью заняты, что касается диабета, попытками сохранить жизнь пациенту на некоторое время... нас мало что знали о его конечных осложнениях, поскольку к тому времени относительно немногие пациенты прожили достаточно долго, чтобы они развились».
Если вмешательство восстанавливает здоровье пациента, но связано с преждевременной смертью или заболеванием месяцы или годы спустя из-за побочных эффектов или осложнений, лечение все еще может быть легко оправдано. Так было в случае инсулинотерапии диабета 1 типа, как и во многих современных методах лечения рака. Но нельзя игнорировать «конечные осложнения». Если у врача есть выбор из двух методов лечения, которые восстановят здоровье пациента в краткосрочной перспективе, то перед тем, как сделать выбор, необходимо взвесить долгосрочные последствия.
При хронических заболеваниях или расстройствах, таких как болезни сердца или сахарный диабет 2 типа, которые выводят из строя и убивают преждевременно, но делают это только через годы или десятилетия, врачи были вынуждены размышлять о том, принесет ли то, что они делают, больше пользы, чем вреда. Но с изобретением в конце 1940—х годов современного клинического исследования, технически известного как рандомизированное контролируемое исследование, эти врачи воспользовались одним из величайших достижений медицинской науки. Впервые у них появились средства для оценки долгосрочных рисков и преимуществ медицинских вмешательств и сравнения вмешательств, чтобы установить — для идеализированного среднестатистического пациента — какое из них, скорее всего, будет самым безопасным и эффективным. Распространение клинических испытаний к 1980-м годам положило начало эре доказательной медицины.
Врачи были вынуждены размышлять о том, принесет ли то, что они делают, больше пользы, чем вреда.
Полагаясь на клинические испытания, диктующие общепринятую практику, медицина оставила позади идею основывать терапевтические решения на клиническом опыте и наблюдениях. Но к тому времени, когда диабетологи начали использовать понятие «доказательной базы» для обоснования своих убеждений о природе здорового питания, они уже поддались предубеждениям, сформировавшимся десятилетиями ранее.
История лечения диабета или, по крайней мере, успешной терапии начинается с отчетов о случаях заболевания. В эпоху, когда врач мог диагностировать диабет только один раз в жизни, Джон Ролло, шотландский врач, наблюдал его трижды и опубликовал брошюру, документирующую его успех во втором из трех случаев. «Гениальный автор работы, которая сейчас находится перед нами, — как говорилось в обзоре 1797 года в эдинбургском журнале „Анналы медицины“, — рекомендует способ лечения, который в некоторых случаях определенно приносил замечательную пользу. Следовательно, это может справедливо рассматриваться как заслуживающее справедливого судебного разбирательства в будущих делах».
Ролло прошел обучение в Эдинбурге, поступил на службу в Королевскую артиллерию в 1776 году и в конечном итоге дослужился до звания главного хирурга. Возможно, он был первым врачом, успешно взявшим под контроль случай диабета. Вариации его подхода станут стандартом медицинской помощи на следующие 125 лет.
До появления Ролло врачи считали диабет неизбежно прогрессирующим и быстро приводящим к летальному исходу заболеванием. Их попытки лечить его были разрозненными и неэффективными; «все, что было доступно медицине, по-видимому, веками применялось против диабета», как выразился один историк медицины: «массаж на солнце, горячие и холодные ванны, паровые бани, вино, сыворотка, молочная диета, различные настойки, кровотечения, рвотные, наркотические и вяжущие средства.»
Ролло впервые столкнулся с диабетом в 1777 году, но вскоре после этого пациента выписали, и Ролло мало чему научился из этого опыта. 16 октября 1796 года он поставил диагноз своему второму пациенту с сахарным диабетом: капитану королевской артиллерии Мередиту, ранее тучному, а теперь сильно уменьшившемуся в размерах — «значительно похудевшему», как описал его Ролло. К тому времени, когда Мередит увидел Ролло, симптомы проявлялись в течение семи месяцев, и он жаловался на «сильную жажду и повышенный аппетит». Он также обильно мочился, но ни Мередит, ни его лечащий врач не обратили на это внимания, потому что он так много пил, чтобы утолить жажду, что «количество мочи казалось ему необходимым следствием». Когда Ролло попробовал мочу на вкус — распространенный метод диагностики в ту эпоху, — она была заметно сладковатой, подтверждая, что у его пациента диабет.
Ролло предположил, что причиной заболевания является образование углеводов в желудке — избыток «сахаринового вещества». Предположив, что это вещество может поступать только из растительной пищи, он пришел к выводу, что их следует ограничить. Поэтому он прописал Мередит «животную диету» (а также различные мази и отвары, включая опиум) в качестве лечения. Ожидалось, что его пациент будет есть пудинги «только из крови и сала» на обед, а старое мясо и жир «настолько прогорклые, насколько это возможно» на ужин. Ему разрешалось молоко на завтрак и обед, а также хлеб с маслом, так что в его рационе не было растительной пищи, хотя и почти не было.
Диета избавила мочу Мередита от сахара и вернула ему здоровье. В течение месяца Ролло запретил Мередит пить молоко (которое содержит углеводы в виде лактозы, хотя Ролло этого не знал) и заменил его тем, что он называл говяжьим чаем — мы бы назвали это бульоном или бульон— приготовленным из кипящей жирной говядины (или баранины) с водой, а затем процедите полученный продукт, чтобы получилась прозрачная жидкость.
К концу года Мередит, казалось, «избавилась от болезней», писал Ролло, «быстро набирала вес», и ей разрешили есть больше хлеба и заниматься физическими упражнениями. К следующему марту Мередит, казалось, выздоровела. Мы опасаемся, что теперь он «может безнаказанно есть и пить что угодно», — отметил Ролло. 10 мая следующего года Мередит написала Ролло, что он по-прежнему «в полном здравии». (Позже историки установили, что Мередит оставался, как писала его жена родственнику в 1805 году, «со сносным здоровьем, но довольно худым». Он умер в марте 1809 года, через двенадцать лет после последней консультации с Ролло.)
Третий случай Ролло прошел не так успешно, но, по мнению Ролло, подтвердил принципы животной диеты. Пациентом был пятидесятисемилетний генерал британской армии, который болел по меньшей мере три года. Ролло впервые увидел его в январе 1797 года и не был настроен оптимистично в отношении того, что сможет вернуть ему здоровье. «Мы удовлетворены тем, что сахариновое вещество и болезненная деятельность желудка могут быть устранены, однако последствия заболевания могут быть такими, что препятствуют возвращению совершенного здоровья». Он еще раз сообщил, что до тех пор, пока его пациент строго придерживался животной диеты, его состояние улучшалось. К этому времени диетический рецепт Ролло уже меньше зависел от прогорклого старого мяса и жира и допускал мясо любого вида.
Всякий раз, когда здоровье генерала ухудшалось, Ролло допрашивал своего пациента и приходил к выводу, что он ел овощи, фрукты или пил пиво. «В целом мы должны выразить сожаление по поводу склонности нашего пациента к разнообразию, — писал Ролло, — и его крайней нетерпимости к ограничениям, поскольку в противном случае мы не сомневаемся, что он вернулся бы к своей семье в гораздо лучшем состоянии». Когда генерал вернулся домой, уже отказавшись от животной диеты, местный врач посоветовал ему «есть то, что ему нравится, и пить вино», сообщил Ролло, и генерал так и сделал. Вскоре он умер.
Все сводилось к балансированию между врачом и пациентами.
Затем Ролло собрал два тематических исследования и свои предположения в брошюру и опубликовал ее: он написал: «каждому человеку в Англии или Шотландии, который, по моему мнению, мог столкнуться с этой болезнью; и я запросил испытание способа лечения с отчетом о результатах». Врачам было предложено написать ему, поделившись своим опытом, и около двух десятков так и сделали. Он собрал их в книгу со своими двумя случаями и опубликовал ее несколькими изданиями. Вывод, опять же, заключался в том, что животная диета работала. Исключение растительных продуктов из рациона привело к тому, что моча в основном не содержала сахара, исчезла жажда и нормализовались аппетит и мочеиспускание. Пациенты почувствовали себя здоровее.
Письма Ролло также подтвердили, что рацион животного происхождения рассматривался пациентами, а часто и их врачами, лишь как краткосрочная необходимость. Пациенты снимали диетические ограничения, как только начинали ощущать положительные результаты. Ролло, со своей стороны, был уверен, что диета сработает, если пациент будет ей следовать. «Мы вынуждены сожалеть, что наш метод лечения настолько противоречит склонностям больных», — написал Ролло. «Хотя они прекрасно осознают эффективность режима и неуместность отклонений, все же они обычно нарушают границы дозволенного, скрывая то, что они считают нарушением по отношению к самим себе. Они выражают сожаление, что не удалось найти лекарство, каким бы тошнотворным или неприятным оно ни было, которое устранило бы необходимость в каких-либо ограничениях в питании».
Ролло надеялся, как и другие врачи, применявшие его подход, что, как только болезнь отступит, она будет излечена или, возможно, ее можно будет вылечить. Повышение способности организма переносить углеводы — растительные вещества — казалось очевидной терапевтической целью: установить максимальное количество углеводов, которое пациент мог бы переносить без повторного появления симптомов. Ролло рекомендовал, чтобы, когда пациенту покажется, что он чувствует себя хорошо, врач предложил «постепенное возвращение к употреблению хлеба, а также тех овощей и напитков, которые с наименьшей вероятностью содержат сахариновые вещества или превращаются в кислоту в желудке». Он также беспокоился о том, что может вызвать «цингу* или что-то похожее на нее» без каких-либо овощей в рационе.
Все сводилось к поиску баланса между врачом и пациентами, между строгой диетой животного происхождения, которая могла бы сдерживать развитие болезни, и тем, что предпочитали есть пациенты и что, по мнению врачей, им следует есть. Этот конфликт был наиболее очевиден в отношении детей, что имеет место и по сей день. Один врач из района Лондона написал Ролло в феврале 1798 года, описывая свое испытание животной диеты Ролло на двенадцатилетней девочке. Она была «худощавого телосложения, высокая для своего возраста», — писал он, привыкла «есть много фруктов, сладостей и соленых огурцов», а теперь страдала диабетом. Поскольку ее здоровье, по-видимому, улучшалось на животной диете, врач давал ей «небольшое количество хлеба» или несколько печений, чтобы посмотреть, вернется ли сладкая моча. Иногда врач узнавал, что его юная пациентка позволяла себе запрещенные продукты. Жажда, головная боль и сладковатая моча выдавали отклонение. В своем письме Ролло врач отмечает повторяющиеся нарушения, за которыми неизменно следуют заверения молодого пациента в «большей уравновешенности в будущем». По крайней мере, заключает врач, Ролло подарил медицине способ контролировать диабет. После этого все зависело от пациента.
